{"id":58334,"date":"2020-06-01T09:01:18","date_gmt":"2020-06-01T07:01:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.steuerschroeder.de\/blog\/?p=58334"},"modified":"2020-06-01T09:01:18","modified_gmt":"2020-06-01T07:01:18","slug":"welche-ansprueche-haben-versicherte-wenn-sich-krankenkassen-zu-lange-zeit-lassen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.steuerschroeder.de\/blog\/welche-ansprueche-haben-versicherte-wenn-sich-krankenkassen-zu-lange-zeit-lassen\/","title":{"rendered":"Welche Anspr\u00fcche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?"},"content":{"rendered":"
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Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hier\u00fcber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Vers\u00e4umt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (\u00a7 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26. Mai 2020 (Az. B 1 KR 9\/18 R) unter Aufgabe seiner fr\u00fcheren Rechtsprechung entschieden hat, begr\u00fcndet die Genehmigungsfiktion keinen eigenst\u00e4ndigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung.<\/span><\/pre>\n<\/article>\n
Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorl\u00e4ufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Das bewirkt die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung und sanktioniert versp\u00e4tete Entscheidungen der Krankenkasse. Sie muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung n\u00e4mlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grunds\u00e4tzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Dies gilt allerdings nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung „gutgl\u00e4ubig“ war. Gutgl\u00e4ubig war er dann, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrl\u00e4ssige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schlie\u00dft das Verwaltungsverfahren nicht ab. Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, \u00fcber den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion er\u00f6ffnete M\u00f6glichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn \u00fcber den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskr\u00e4ftige Entscheidung \u00fcber den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis dar\u00fcber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. W\u00e4hrend eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgl\u00e4ubig ist.<\/p>\n
Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kl\u00e4ger beantragte zur Behandlung seiner Gangst\u00f6rung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangst\u00f6rung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kl\u00e4ger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die Beklagte lehnte den Antrag erst nach Ablauf der ma\u00dfgeblichen Frist ab. Der Kl\u00e4ger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zuk\u00fcnftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf „Kassenrezept“.<\/p>\n
Die Vorinstanzen haben – gest\u00fctzt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion – die Beklagte verurteilt, den Kl\u00e4ger entsprechend \u00e4rztlicher Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben, weil sich allein aus der Genehmigungsfiktion kein Sachleistungsanspruch ergibt, und die Sache an das Landessozialgericht zur\u00fcckverwiesen. Es bleibt nur ein m\u00f6glicher Anspruch nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grunds\u00e4tzen zum Off-Label-Use. Dazu hat das Landessozialgericht – nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig – bisher keine Feststellungen getroffen.<\/p>\n
Hinweis auf Rechtsvorschriften<\/h3>\n
\u00a7 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch F\u00fcnftes Buch (SGB V)<\/p>\n
Die Krankenkasse hat \u00fcber einen Antrag auf Leistungen z\u00fcgig, sp\u00e4testens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in F\u00e4llen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von f\u00fcnf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme f\u00fcr erforderlich h\u00e4lt, hat sie diese unverz\u00fcglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hier\u00fcber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag f\u00fcr Zahn\u00e4rzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgef\u00fchrt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gr\u00fcnde rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen j\u00e4hrlich \u00fcber die Anzahl der F\u00e4lle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. F\u00fcr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die \u00a7\u00a7 14, 15 des Neunten Buches zur Zust\u00e4ndigkeitskl\u00e4rung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.<\/p>\n
<\/div>\n<\/article>\n
Quelle: BSG, Pressemitteilung vom 28.05.2020 zum Urteil B 1 KR 9\/18 R vom 26.05.2020<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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